行業動态

        随着互聯網醫院的政策管理(lǐ)新規出台，互聯網醫院似乎又成爲熱(rè)點。但(dàn)是，單就(jiù)以披着互聯網醫院外衣的遠(yuǎn)程醫療來(lái)看(kàn)，其自(zì)身(shēn)的發展本身(shēn)困境重重，并不存在市場大(dà)爆發的可(kě)能性，政策爲其劃界在本質上并不影(yǐng)響對這一市場本身(shēn)的預期。

1.定價困境
       目前中國(guó)的遠(yuǎn)程醫療服務有兩種定價辦法。一種是遠(yuǎn)程會診，這并不是新鮮事(shì)物，已經存在了很多年(nián)，主要針對偏遠(yuǎn)地區的疑難雜症、急症和大(dà)病。會診的費用很高，比如(rú)說(shuō)浙大(dà)一院遠(yuǎn)程醫療門(mén)診會診費280元/次，急診會診費1000元/次，預約會診費600元/次。安徽同步遠(yuǎn)程病理(lǐ)會診300元/次，非同步遠(yuǎn)程病理(lǐ)會診280元/次，臨床專家會診600元/小時。
        另外一種也是目前政府大(dà)力推動的B-B-C端的，收費體(tǐ)系還(hái)不明确。如(rú)廣東網絡醫院（廣東省第二人(rén)民(mín)醫院）開始是不收費的，目前收取的挂号費是10元/次。
        這兩種遠(yuǎn)程醫療的服務費用相(xiàng)差非常大(dà)，對于前者來(lái)說(shuō)，因爲醫療資源的差異，患者對遠(yuǎn)程服務有迫切的需求，但(dàn)矛盾之處有兩個。
        首先，這種服務非常昂貴，堪比大(dà)城(chéng)市公立三甲醫院VIP門(mén)診費用，越是偏遠(yuǎn)地區的患者越難接受。同時，目前大(dà)部分(fēn)會診不納入醫保體(tǐ)系，能夠自(zì)費承受的患者畢竟是少數。矛盾的是，由于中國(guó)的公立醫院服務費用本來(lái)就(jiù)被嚴重低估，因此任何額外的就(jiù)診量都(dōu)可(kě)能被定位爲更快(kuài)獲得(de)收入的方式，因而才定高價，可(kě)B-B端的需求者卻無力爲此買單。而從(cóng)美國(guó)案例的分(fēn)析來(lái)看(kàn)，這類B-B端針對大(dà)病的會診必須要支付方報銷才能快(kuài)速發展起來(lái)。
        而B-B-C端的定價矛盾之處在于價格和線下門(mén)診服務區别不大(dà)。中國(guó)不同級别醫院之間的挂号費費用差距可(kě)以忽略不計(jì)，網絡醫院在費用上沒有優勢。而且用戶選擇網絡醫院的原因是希望在線下挂不上三甲号的時候獲得(de)另外一種途徑。這種辦法可(kě)能增加三甲的門(mén)診量，但(dàn)矛盾的是因爲用戶可(kě)以就(jiù)近拿藥（比如(rú)藥店(diàn)），醫院無法通過處方賺錢，而服務收入又是忽略不計(jì)的，因此三甲的動力很小。
        中國(guó)在B-B和B-B-C兩種遠(yuǎn)程醫療服務的定價出現很大(dà)的差異，核心原因是整體(tǐ)醫療服務價格被嚴重低估。線下服務定價太低，針對常規疾病的B-B-C端的遠(yuǎn)程醫療在服務價格上沒有優勢，相(xiàng)反還(hái)分(fēn)流了大(dà)醫院的藥品收入，因此隻有門(mén)診量低的醫院可(kě)能會有動力去(qù)做，越是強勢的醫院動力越弱。同樣因爲線下服務收費太低，遠(yuǎn)程會診才成爲另一種類似VIP的高價收入通道，而缺乏醫保支持也讓這些服務過于小衆，不可(kě)能大(dà)範圍覆蓋到真正需要的人(rén)群。

2.支付困境
        遠(yuǎn)程醫療目前還(hái)未納入醫保，其中有技術(shù)和成本上的挑戰。技術(shù)上的困境主要是醫保體(tǐ)系各地差異較大(dà)，保障範圍、報銷比例、技術(shù)接口都(dōu)不一樣，這給醫保支付帶來(lái)了難度。首先是分(fēn)成上的，大(dà)醫院和小醫院以何種比例分(fēn)服務費，有多少比例由當地醫保或異地醫保支付，分(fēn)别付給誰，都(dōu)是技術(shù)層面要解決的問(wèn)題。
        同時，各地醫保的報銷比例差異很大(dà)。遠(yuǎn)程會診尤其是針對疑難雜症的專科(kē)會診其實并非新事(shì)物，這種會診還(hái)帶有培訓教育的合作(zuò)目的，但(dàn)各地價格很不一樣且并不透明，會診的必要性、專家的需求、資源的分(fēn)配，都(dōu)會影(yǐng)響定價，也會影(yǐng)響到醫保到底按照(zhào)什麽比例賠付。目前各地的會診資源和價格都(dōu)不一樣，由于各地醫保覆蓋的範圍不同，報銷比例也不一樣，具體(tǐ)價格和報銷比例的測算是很大(dà)的挑戰。
        除此之外，中國(guó)的城(chéng)鄉醫保差别很大(dà)，雖然實現了城(chéng)鎮居民(mín)和新農合的并軌，但(dàn)大(dà)部分(fēn)地區仍然無法做到三保并軌。而且城(chéng)鎮職工(gōng)在保障和籌資上都(dōu)與城(chéng)鎮居民(mín)、新農合相(xiàng)差較大(dà)，要合并統一保障程度困難很大(dà)。正因爲不同地區的城(chéng)鄉人(rén)口有不同的醫保，增加了醫保結算的技術(shù)複雜程度，尤其讓遠(yuǎn)程醫療這樣需要跨地區合作(zuò)的服務難上加難。
        最後，醫保資金池的财務壓力越來(lái)越大(dà)。即便是保障和籌資能力都(dōu)較好的城(chéng)鎮職工(gōng)基本醫療保險也面臨當年(nián)結餘率越來(lái)越低，支出增長速度超過收入增長速度的問(wèn)題，未來(lái)将會有較大(dà)的資金缺口。醫保需要擴充保障的方面還(hái)很多，比如(rú)門(mén)診大(dà)病，康複和護理(lǐ)等，面對勞動力人(rén)口萎縮和老齡化，持續緊張的醫保資金池要再大(dà)範圍覆蓋遠(yuǎn)程醫療将會很有壓力。

3.技術(shù)困境

        遠(yuǎn)程醫療在技術(shù)上的挑戰主要分(fēn)爲通訊技術(shù)和信息共享兩個方面。B-B端的遠(yuǎn)程醫療對傳輸、影(yǐng)像和視頻上的技術(shù)要求會非常專業。從(cóng)美國(guó)的經驗可(kě)以看(kàn)到，專科(kē)遠(yuǎn)程醫療對傳輸和顯示的清晰度、傳送速度和準确度都(dōu)有很高的要求，并非針對B-C端的簡單視頻系統可(kě)以滿足。這方面的成熟技術(shù)在中國(guó)仍很匮乏。
         同時，信息共享也是遠(yuǎn)程醫療得(de)以順利進行的必要條件(jiàn)，尤其是B-B服務。首先，大(dà)醫院和小醫院需要通過對接HIS系統，或者把各自(zì)的HIS開放(fàng)端口到一個第三方平台來(lái)共享信息。信息共享的完整程度将有利于未來(lái)對責任的明确界定。目前中國(guó)并不缺乏公司提供這樣的解決方案，但(dàn)核心是如(rú)何建立起一套臨床數據庫，追蹤每一步會診意見(jiàn)、具體(tǐ)操作(zuò)及反饋。能否在動态的情況下記錄每一步臨床操作(zuò)，并整合到病人(rén)的病曆當中，決定了遠(yuǎn)程醫療能否順利展開并清晰劃分(fēn)責任和利益，這也是引入支付方的必要條件(jiàn)。
       信息共享上的另一個挑戰是病人(rén)檔案。國(guó)外的醫療信息系統相(xiàng)對完善，電子病曆、保險支付方、藥店(diàn)等方面的信息關聯程度較高，比較容易配合醫院進行遠(yuǎn)程就(jiù)診。而在中國(guó)，電子病曆目前隻存在于醫院内部系統裡(lǐ)，無法随着病人(rén)遷移，也很難将完整病史傳輸到另一家醫院。病人(rén)自(zì)己不可(kě)能描述清楚全部病史，醫保卡并不具備個人(rén)檔案記錄的功能，在進行會診的時候很容易信息丢失或出錯，尤其對急症和大(dà)病會診，缺乏完整檔案，會成爲遠(yuǎn)程醫療的障礙。

4.醫院動力不明确的困境
       在醫改推動下，公立醫院來(lái)自(zì)藥品的收入正在大(dà)規模的削弱，爲了彌補由于藥品收入減少而帶來(lái)的虧空，公立醫院正在從(cóng)兩個方面來(lái)推動自(zì)身(shēn)業務的轉型。第一方面是繼續走隐性以藥養醫的路(lù)徑，無論是傳統的藥房(fáng)托管，還(hái)是開發新型供應鏈業務或者自(zì)營藥店(diàn)，都(dōu)可(kě)以繼續維持原有的藥品收入，抵消政策帶來(lái)的影(yǐng)響。但(dàn)這一路(lù)徑最大(dà)的挑戰是風(fēng)險的不确定性，如(rú)果政策對這類業務加強控制，将導緻整個模式的無法維系。
        因此，公立醫院更多的還(hái)是會從(cóng)第二方面來(lái)提升收入，這主要源自(zì)對服務性收入的提升，除了政策明确支持的服務性收入提升之外，要彌補缺口還(hái)可(kě)以從(cóng)特需服務和PPP模式入手，近來(lái)北京開放(fàng)特需服務的價格也可(kě)視爲政府對于公立醫院補充缺口的需求認同。由于缺口較大(dà)，公立醫院未來(lái)可(kě)能在服務方面會有持續的創新，來(lái)提升總體(tǐ)的營收。
       從(cóng)上述兩個角度來(lái)看(kàn)，當前的互聯網醫院的發展與公立醫院自(zì)身(shēn)需求既有潛在的沖突，也存在合作(zuò)的可(kě)能。對于能夠爲公立醫院導流和擴大(dà)其總體(tǐ)營收的服務項目，公立醫院都(dōu)将非常歡迎，而對于不能爲其補充缺口甚至要拆台的模式，公立醫院将會非常排斥。那些在醫院之間或醫聯體(tǐ)内部進行遠(yuǎn)程會診或其他(tā)遠(yuǎn)程醫療的模式還(hái)是能獲得(de)一定的發展，但(dàn)由于他(tā)們并不需要第三方的平台，也就(jiù)不在以平台爲特性的互聯網醫院的討(tǎo)論範圍。
        因此，依賴于公立醫院的互聯網醫院發展将面臨一個内在悖論。一方面，互聯網醫院有助于爲醫院導流，一些通過遠(yuǎn)程無法給出明确診斷的用戶将直接進入線下醫院，但(dàn)另一方面，互聯網醫院占用醫生(shēng)時間和精力開展低價值業務，不利于集中優勢開展如(rú)特需或新合作(zuò)項目的高價值業務。而且如(rú)果醫院自(zì)身(shēn)有隐性的以藥養醫業務，互聯網醫院還(hái)要讓渡藥品收益給第三方，對公立醫院來(lái)說(shuō)有些得(de)不償失。對于公立醫院來(lái)說(shuō)，到底要不要發展互聯網醫院或者允許醫生(shēng)去(qù)參加互聯網醫院的業務，其核心是對自(zì)身(shēn)利益的考量。
        對于類似廣東二院這樣的二流三甲或者一部分(fēn)二級醫院來(lái)說(shuō)，發展互聯網醫院是利大(dà)于弊的。因爲這些醫院在市場競争中長期處于劣勢，無法和同一區域的頂級三甲相(xiàng)抗衡，通過讓渡一部分(fēn)藥品收益換取更多的客流是更爲劃算的。而且，以單家醫院爲核心可(kě)以盡量控制優質醫生(shēng)的參與，有助于總體(tǐ)優化醫療資源。
        而對于以多點執業爲核心的互聯網醫院，公立醫院總體(tǐ)會認爲是利弊參半或者弊大(dà)于利的。這類醫院主要依靠名醫資源爲招牌，提供複診或者慢(màn)病管理(lǐ)等模式。但(dàn)首先，這類業務對于醫院來(lái)說(shuō)都(dōu)是低價值業務，如(rú)果讓高年(nián)資的醫生(shēng)或名醫參與是不劃算的，事(shì)實上也确實是醫療資源的浪費。對于醫生(shēng)來(lái)說(shuō)，如(rú)果不是爲了科(kē)研需求，互聯網醫院對自(zì)身(shēn)業務的導流效果目前并不明确，是否值得(de)占用大(dà)量精力參與還(hái)有待觀察。
        其次，随着公立醫院加大(dà)開發特需業務和PPP模式，優質醫療資源将向高價值業務傾斜，這對普通醫生(shēng)來(lái)滿足日(rì)常業務提出了更多的要求，各類醫生(shēng)将更多的滿足本院的業務需求，多點執業的頻次将日(rì)益降低。如(rú)果公立醫院未來(lái)持續開發更多業務來(lái)彌補收入缺口，依賴多點執業的互聯網醫院是會受到持續擠壓的。另外，正如(rú)上文所分(fēn)析的，如(rú)果公立醫院還(hái)擁有隐性的藥品業務，更是希望醫生(shēng)将病人(rén)都(dōu)導流回醫院，而不是将處方外流到第三方。
        因此，在醫改賦予公立醫院的壓力日(rì)益加大(dà)之後，互聯網醫院在中國(guó)的發展本質上仍是醫院擴張的工(gōng)具，而非控費或優化醫療資源的工(gōng)具。與民(mín)營醫療一樣，互聯網醫院在未來(lái)将受到市場持續的擠壓。